Uit: Ravage #1, 14 januari 2000

Medische zorg ontoereikend in omstreden gevangenis

De inspectie gezondheidszorg stelt een onderzoek in naar de medische zorg in de strengst beveiligde gevangenis van Nederland, de EBI in Vught. Aanleiding voor het onderzoek is het overlijden van gedetineerde Cemal Güclü, die onder toeziend oog van bewakers na een vechtpartij overleed. Doordat opname in een ziekenhuis op zich liet wachten, overleed Güclü aan zijn verwondingen. Jos Scheren zette voor ons de gebeurtenissen op een rijtje.

Op woensdag 15 september jl. tegen drie uur begeleiden twee bewakers gedetineerde Cemal Güclü naar luchtplaats 5 A van de Extra Beveiligde Inrichting (EBI) Nieuw Vosseveld in Vught. Güclü wordt wat later gelucht dan gewoonlijk en zou volgens een van de bewakers geïrriteerd zijn geweest. Op de luchtplaats bevinden zich dan al drie andere gevangenen, waaronder de Engelsman W.

Het regent die middag en de drie staan onder een afdakje te schuilen. Hun luchttijd is bijna voorbij als ook Güclü de luchtplaats opkomt. Hij loopt naar de muur tegenover de sluis waardoor hij naar buiten is gelaten. Pratend en scheldend loopt hij wat op en neer. Daarop gaat W. naar Güclü toe, naar zijn zeggen om hem te kalmeren, maar Güclü blijft doorgaan met schelden. W. duwt al pratend Güclü achteruit, waarop Güclü hem een kopstoot tracht te geven. W. ontwijkt de kopstoot en slaat een aantal keren met gebalde vuist Güclü tegen het hoofd. Als gevolg daarvan zakt deze door zijn knieën.

Een van de twee andere gevangenen op de luchtplaats gaat nu tussen Güclü en W. in staan. Hij wil met W. naar de sluis lopen, maar Güclü komt weer overeind. Dan schopt W. hem een aantal keren hard tegen het hoofd. Güclü zit even versuft op de grond, maar probeert opnieuw in de richting van de twee anderen te lopen. Nu geeft W. Güclü een linkse hoek die zo hard is dat Güclü rechtstandig achterover slaat en met zijn achterhoofd op het beton klapt. Hij blijft liggen terwijl uit zijn hoofd bloed stroomt. W. wordt door de andere gevangene meegenomen naar de uitgang van de luchtplaats.

Vluchtgevaarlijk

De uitgang van luchtplaats 5A is geen gewone uitgang maar een sluis voorzien van G‑deuren die vanuit een centraal punt elektronisch worden vergrendeld. Wat er ook gebeurt, een gijzeling bijvoorbeeld waarbij een gedetineerde een bewaker dreigt te doden, de deuren gaan in geen geval open. De gedetineerde blijft te allen tijde binnen de EBI. Dat is het eerste gebod in de EBI en het werkt: nog nooit is een gedetineerde ontsnapt.

Het hele EBI‑complex is van G‑deuren voorzien. De deuren hebben bovendien boeiluiken. Daardoor worden de handen van de gevangenen geboeid voordat de deuren opengaan. De luchtplaats is aan de bovenkant afgeschermd met helikopterwering en verdeeld in compartimenten. De gedetineerden worden over deze compartimenten verspreid, vier man maximaal.

De EBI in Vught huisvest 24, volgens justitie extreem vluchtgevaarlijke gedetineerden of personen die gewoon nooit mogen ontsnappen. Ze bevinden zich in volledig van elkaar gescheiden afdelingen voor vijf à zes gedetineerden, zoals afdeling 5 A waartoe o.a. W. en Güclü behoren.

Het bewakingspersoneel heeft tegenover de gedetineerden altijd een numeriek overwicht of is door een doorzichtige wand van hen gescheiden. De fysieke contacten tussen bewakers en gestraften zijn, om gijzelingen te voorkomen, tot een minimum beperkt.

De cel is de enige plaats waar de gedetineerden niet gezien worden; overal elders zijn zij via het remote control systeem zichtbaar. Dat geldt ook voor de isolatiecellen en voor de bezoekruimte. Daar observeert het bewakingspersoneel achter een one‑way screen elk gesprek tussen de gedetineerde en zijn bezoek. Het gesprek wordt op een videoband opgenomen.

Luchtplaats

In de observatieruimte, die via een glazen wand uitzicht geeft op luchtplaats 5 A en 5 B, bevinden zich op het moment van de woordenwisseling tussen Güclü, vier bewakers en een verpleegkundige. De observatieruimte ligt aan de luchtplaats en de afstand tot W. en Güclü is minder dan tien meter.

Er is nog een andere plaats van waaruit de luchtplaats zichtbaar is: de Centraal Post van waaruit de diverse deuren worden geopend. De Centraal Post is verder verwijderd van de luchtplaatsen, maar geeft via monitoren en via glazen ramen zicht op alle luchtplaatsen. Deze Post is op het moment van de vechtpartij op luchtplaats 5 A door één bewaker bemand.

Van wat er op de luchtplaats gebeurt, schijnt noch op de observatieruimte noch op de Centraal Post iets te horen zijn geweest. Daarvoor zouden de ramen te dik zijn. Er is wel een intercomverbinding tussen de observatieruimte en de luchtplaats, maar die zou volgens een van de bewakers op het moment van de woordenwisseling tussen Güclü en W. niet hebben aangestaan. Pas toen de woordenwisseling overging in een vechtpartij, schijnt vanuit de observatieruimte via de inmiddels wel aangezette intercom tot rust te zijn gemaand. Maar toen bleek dat de intercom niet goed werkte en te veel ruis produceerde.

Het is niet bekend of er voorschriften zijn voor het gebruik van het intercomsysteem in de Vughtse EBI, of de intercom ooit uitgeschakeld kan zijn. Evenmin is bekend of het systeem op meer plaatsen dan alleen tussen observatieruimte en luchtplaats slecht functioneert. Het is niet aannemelijk omdat daarmee immers hét doel van de EBI ‑ totale controle over het doen en laten van de vluchtgevaarlijke gedetineerden ‑ gevaar loopt.

Elk gesprek van een gedetineerde met zijn bezoekers ‑ advocaten, familie ‑ wordt afgeluisterd. Er wordt ingegrepen als de gedetineerde over interne veiligheidsprocedures of over andere gedetineerden spreekt. Zou dan de intercomverbinding met de luchtplaats, als een van de weinige plaatsen waar de gedetineerden elkaar ontmoeten, slecht of helemaal niet functioneren?

Eigenlijk is er maar weinig bekend van de voorschriften die in de EBI gelden. Veel voorschriften worden behandeld als staatsgeheimen waarin zelfs de Rijksrecherche, die inmiddels is begonnen met haar onderzoek naar de gebeurtenissen op de luchtplaats, niet zonder meer inzage krijgt.

Vechtpartij

De verklaringen van de bewakers over wanneer er alarm gegeven is tijdens de vechtpartij tussen W. en Güclü zijn tamelijk eensluidend. Een bewaker die zich in de observatieruimte bevond, verklaart alarm te hebben gegeven op het moment dat Güclü een kopstoot probeerde uit te delen. Dat strookt met de verklaringen van de meeste andere bewakers. Zij herinneren zich een alarm aan het begin van de vechtpartij. Maar dat leidt onontkoombaar tot de vraag waarom niet onmiddellijk na het alarm is opgetreden om Güclüs afranseling te beëindigen. Waarom heeft men niet eerder Güclü, die geen partij was voor de veel sterkere W., in bescherming genomen?

Een van de later verhoorde medegevangenen van W. zei niet te begrijpen waarom de bewaking niet had voorkomen dat de vechtpartij voor een tweede keer kon oplaaien. Misschien moet de vraag over het late ingrijpen van de bewakers wel anders gesteld worden: waren zij gezien de doelstelling van de EBI ‑ geen gevangene mag ooit ontsnappen ‑ en de navenante instructies wel in staat de gebeurtenissen op de luchtplaats in hun werkelijke proporties in te schatten?

Zij hebben inderdaad, zoals een van de bewakers zei, geoordeeld dat "het mis ging". Maar wat ging er mis? De persoonlijke veiligheid van Güclü of dreigde er volgens hen op de luchtplaats iets heel anders te gebeuren? Wie zijn veiligheid stond op de middag van 15 september op het spel?

Vanuit de optiek van de bewaking is het enige wat werkelijk mis kon gaan in de EBI de ontsnappingen, gijzelingen of pogingen daartoe. Zo heeft de bewaking waarschijnlijk ook de vechtpartij gezien; wat ze niet zag en vanwege de EBI‑instructies ook waarschijnlijk niet kon zien, was een hulpeloze gevangene die een tijd lang vlak voor haar ogen in elkaar werd geslagen.

Het alarm is ook niet gegeven om Güclü uit zijn benarde situatie te bevrijden en om hem te kunnen verzorgen, maar vanwege het risico dat de vechtpartij voor de EBI vormde. Er waren op het moment van de vechtpartij volgens EBI‑voorschriften niet genoeg bewakers om naar de luchtplaats te kunnen gaan. Pas nadat ten gevolge van het alarm er voldoende bewakers in de observatieruimte waren verzameld en er zo een overtalsituatie was ontstaan ten opzichte van de vier gevangenen op de luchtplaats, mocht worden opgetreden.

Roerloos

Hoe is er opgetreden? De bewakers gaan niet onmiddellijk naar Güclü maar zorgen ervoor dat er eerst iets gedaan wordt aan wat zij het gevaar achten: de aanwezigheid van W. en zijn twee metgezellen op de luchtplaats. W.'s metgezellen worden, nadat zij door de sluis zijn gekomen, naar boven gestuurd naar de recreatieruimte van Unit SA. W. wordt middels het boeienluik geboeid en afgevoerd naar een isolatiecel.

Güclü ligt dan nog steeds roerloos op de luchtplaats. Pas als W. is afgevoerd, lopen drie bewakers op Güclü toe. Na een korte blik op het slachtoffer wenken zij de verpleegkundige die in de observatieruimte is dat zij naar de gewonde mag komen. Het regent nog steeds en er loopt met water verdund bloed in een afvoerputje van de luchtplaats.

Op verzoek van de verpleegkundige wordt Güclü naar binnen gebracht en op een wisselbed gelegd. Hier vindt wondverzorging plaats. Het slachtoffer is wel bij kennis maar reageert niet goed op aanwijzingen. Hij bloedt hevig uit zijn rechter onderlip, uit een hoofdwond op het voorhoofd, uit een wond boven het rechter oor en uit een grote winkelhaak op het achterhoofd. Na overleg met het gearriveerde hoofd van Unit 5 A wordt de ambulance gebeld. De eigen arts van de inrichting wordt niet opgeroepen.

Tot zover is er niets gebeurd wat in strijd is met de EBI‑voorschriften en er zal verder ook niets gebeuren wat daarmee in strijd is. Maar juist dat maakt de situatie voor de hulpeloze Güclü zo gevaarlijk, levensgevaarlijk zoals zal blijken.

Om 15.17 uur komt bij de GGD Den Bosch een verzoek binnen om een patiënt uit de EBI te Vught op te halen en naar een Eerste Hulppost te brengen voor het aanbrengen van hechtingen. Een kwartier later komt een ambulance bij de EBI aan.

Uit een eerste onderzoek van het ambulancepersoneel blijkt dat er sprake is van ernstige hoofdverwondingen. Güclü's bewustzijn is verlaagd en het gaat duidelijk om meer dan het aanbrengen van een aantal hechtingen, zoals de EBI had gevraagd. Op vragen van het ambulancepersoneel over Güclü's versuftheid antwoordt het EBI‑personeel nogal luchthartig dat Güclü wel vaker een versufte indruk maakt.

Het moet kennelijk enige tijd geduurd hebben voor de ambulancedienst bij Güclü kan komen, want de dienst schrijft later in zijn rapport: "De bereikbaarheid van het slachtoffer is ernstig vertraagd door de EBI". Die mededeling is in tegenspraak met het tijdstip dat de directeur van de EBI Schotman later zal noemen. Volgens Schotman is het ambulancepersoneel al om 15.26 uur bij het slachtoffer aanwezig.

Vertraging

Bij Schotmans uitlatingen valt op dat alles aanmerkelijk sneller verloopt dan door de andere betrokkenen, gedetineerden, bewakers en ambulancepersoneel, is verklaard. Volgens Schotman zou er al alarm zijn gegeven tijdens de woordenwisseling tussen Güclü en W.. Alle andere verklaringen spreken dat tegen. Vanaf het moment van het alarm gebeurt bij Schotman alles "onmiddellijk". De bewakers rennen "onmiddellijk" naar de luchtplaats, "onmiddellijk" worden de politie van Vught en de GGD van Den Bosch gelijktijdig gebeld.

Schotman weet ook tot op tienden van seconden precies wanneer dat gebeurde: om 15.06.00 uur. De politie zelf spreekt in haar proces‑verbaal over "omstreeks 15.30". De tijdband in de meldkamer van de GGD meldt een tijd van 15.17 uur. Directeur Schotman laat de ambulance heel precies om 15.41.00 vertrekken. De D‑tijdband laat weer een ander tijdstip zien: 16.02. Dat is 75 minuten nadat de GGD in Den Bosch is gewaarschuwd.

De veiligheidsvoorschriften in de EBI zijn niet de enige reden van de ernstige vertraging. Er gelden ook zeer strenge voorschriften voor het vervoer van een gedetineerde buiten de EBI. Normaal is dat een taak voor het Bijzondere Ondersteuningsteam (BOT) van het gevangeniswezen. Dat was echter op de middag van 15 september niet beschikbaar. Vandaar dat vanuit de EBI de politie van Vught en Boxtel gewaarschuwd werd.

Om 15.41 uur zijn bij de EBI twee agenten uit Boxtel en twee uit Vught aanwezig. Zij zullen met twee politieauto's met zwaailicht en sirene de ambulance begeleiden. Verder rijdt er een volgbusje mee met een zevental medewerkers van de EBI. In de ambulance bevinden zich ook nog eens twee EBI‑bewakers die erop toezien dat Güclü aan de brancard ligt geboeid.

Güclü zal worden overgebracht naar het Groot Ziekengasthuis in Den Bosch. Hij is dan al meer dan een uur subcomateus, wat op ernstig hersenletsel wijst. Of dan het Groot Ziekengasthuis in Den Bosch, dat niet over een neurochirurgische afdeling beschikt, wel de juiste keuze is?

Het dichtstbijzijnde ziekenhuis dat wel over een dergelijke afdeling beschikt, is het Elisabeth‑ziekenhuis in Tilburg. Te ver weg voor de EBI‑autoriteiten die vooral bezorgd zijn over de vluchtgevaarlijkheid van Güclü? Of heeft het ambulancepersoneel de ernst van Güclü's toestand niet onderkend, of niet gedacht aan de mogelijkheid om hem meteen naar Tilburg te brengen?

Dertien personen bewaken Güclü op weg naar het Groot Ziekengasthuis in Den Bosch. Afgezien of de comateuze gedetineerde op dat moment vluchtgevaarlijk is, is het de vraag of hij dat überhaupt wel is.

In zichzelf gekeerd

Cemal Güclü gold binnen de EBI als een gedetineerde met ernstige gedragsstoornissen die geen contact meer had met de buitenwereld. Hij was in juni 1996 naar de Vughtse EBI gestuurd omdat in de gevangenis Overmaze in Maastricht, waar hij daarvoor verbleef, geruchten circuleerden dat hij gewapenderhand zou willen ontsnappen. Daarvoor had hij in de Schie‑gevangenis in Rotterdam een andere gedetineerde verwond. In de EBI heeft hij waarschijnlijk soortgelijke problemen veroorzaakt.

Niet alleen wilde Güclü in de EBI geen bezoek meer ontvangen, hij wilde ook zijn cel niet meer uit. Hij was extreem op orde gesteld, kon niet verdragen als bewakers in zijn cel voorwerpen ook maar een centimeter verplaatsten. Hij was overgevoelig voor lawaai, meed zijn medegevangenen, kon hun rumoer niet verdragen.

Zolang hij zich met rust gelaten voelde, vormde Güclü noch voor zijn medegevangenen noch voor de bewakers een probleem. Hij was tijdens zijn gevangenschap extreem in zich zelf gekeerd geraakt. Zijn cel was zijn kleine wereld geworden. Een vrijwel kale cel zonder foto's of andere dingen aan de muur. Voor het stroomgebruik wilde hij herhaaldelijk de gevangenisdirecteur betalen. Hij wenste bij de EBI niet in het krijt te staan.

Buiten zijn cel dreigde Güclü's orde in chaos om te slaan. Als dat gebeurde kon hij plotseling stuurloos worden en buiten zinnen raken. Dan bestond zijn communicatie met anderen voornamelijk alleen nog maar uit vloeken en schelden, zoals waarschijnlijk op 15 september toen hij de luchtplaats op kwam. Iets moet hem daarvoor in zijn wereld gestoord hebben, chaos in zijn orde hebben veroorzaakt. Het kan het late luchten zijn geweest, of de geluiden van zijn medegevangenen tijdens een uitgezonden voetbalwedstrijd de avond ervoor. Güclü had o.a. als gevolg daarvan een slechte nacht gehad.

Het is de vraag of de verwarde Güclü maar slechts "licht geïrriteerd" op 15 september de luchtplaats opkwam, zoals een van zijn bewakers zei.

Schedelbreuk

Om 16.20 uur komt het transport met Güclü bij het Groot Ziekengasthuis van Den Bosch aan. Dat is maar liefst anderhalf uur na het ontstaan van het trauma. In het ziekenhuis wordt Güclü overgeboeid in een handboeienriem, een ketting om zijn middel waaraan de handboeien zijn vastgemaakt. De nu dubbel geboeide Güclü wordt overgedragen aan de artsen van de Eerste Hulp.

Na iets meer dan een uur stellen de artsen in Den Bosch vast dat de verwondingen van Güclü dermate ernstig zijn, dat specifiek neurologische behandeling noodzakelijk is. Een scan heeft aangetoond dat hij een bloeding tussen de hersenvliezen heeft als gevolg van een schedelbreuk.

Omdat het ziekenhuis in Den Bosch geen neurochirurgische afdeling heeft, wordt besloten Güclü nu naar het Sint Elizabeth ziekenhuis in Tilburg te brengen. Om 17.42 uur arriveert de ambulance om Güclü op te halen. Opnieuw loopt de medische zorg ernstige vertraging op, want pas 26 minuten later kan men vertrekken. Weer moet er rekening gehouden worden met de EBI veiligheidsnormen. Patiënt Güclü is diep comateus en gaat onder escorte van twee politieauto's en een busje met de medewerkers van de EBI naar Tilburg.

Als de ambulance bij het Sint Elizabeth Ziekenhuis in Tilburg aankomt, is Güclü waarschijnlijk al hersendood. In het ziekenhuis wordt hij nogmaals onderzocht en wordt geconstateerd dat verdere behandeling niet mogelijk is.

Om acht uur 's avonds nemen leden van het BOT, het Bijzondere Begeleidingsteam, de bewaking van de hersendode Güclü over van de politie en van EBI‑medewerkers. De volgende ochtend omstreeks 7.00 uur wordt Güclü's dood geconstateerd als gevolg van onherstelbaar hersenletsel. Daarop laat justitie het stoffelijk overschot in beslag nemen en voor sectie overbrengen naar het Gerechtelijk Laboratorium in Rijswijk.

Dezelfde dag begint ook de politie van Vught met de verhoren van W. en twee medegedetineerden. De Rijksrecherche zal een onderzoek instellen. Op grond van de verhoren van de Vughtse politie wordt op maandag 20 september W. in de EBI aangehouden. Hij wordt verdacht van "doodslag c.q. zware mishandeling de dood tengevolge hebbende c.q. mishandeling de dood tengevolge hebbende."

Cemal Güclü wordt op 23 september in Turkije begraven. Zijn ouders, die hem jaren niet hebben gezien, herkennen aanvankelijk de sterk vermagerde en verouderde man in de lijkkist niet als hun zoon. Met de kist uit Nederland komt ook een doos aan met Güclü's bezittingen: kleding, een half pak melk, een appel en wat brood. Er werden geen persoonlijke bezittingen in Güclü's cel aangetroffen. Later krijgt de familie een vijftigtal briefkaarten die de geesteszieke Güclü aan de directeur van de EBI had geschreven over de betaling van zijn elektriciteitsverbruik.

Jos Scheren

Dit artikel is gebaseerd op getuigenverklaringen van bewakers van de EBI, mededelingen van directeur Schotman en een rapport van de GGD Den Bosch.