Stop gratis 'meidenprik'

Maandag is de overheid op achttien plaatsen in Nederland begonnen met het vaccineren van meisjes tegen baarmoederhalskanker. Volgens Peter de Kort is het ethisch maar ook financieel onverantwoord deze vaccinatie gratis aan te bieden.

Ruim 380.000 meisjes tussen de dertien en zestien jaar zijn opgeroepen voor de zogenaamde inhaalcampagne. In een half jaar kunnen de meisjes drie prikken halen die nodig zijn om zich grotendeels te beschermen tegen de ziekte. Vanaf september dit jaar krijgen alle meisjes vanaf twaalf jaar het vaccin tegen baarmoederhalskanker toegediend.

Vrouwen krijgen baarmoederhalskanker na een infectie met het humaan papillomavirus (HPV). Er bestaan ruim honderd typen van dit virus, maar die kunnen niet allemaal kanker veroorzaken. Het vaccin zou werkzaam zijn tegen twee typen van het virus, die samen verantwoordelijk zijn voor 70 procent van alle gevallen van baarmoederhalskanker.

Foutieve voorlichting

Met het gratis vaccinatieprogramma hoopt de overheid het huidige jaarlijkse sterftecijfer van circa 200 door baarmoederhalskanker op termijn te halveren. Dit lijkt een grote vooruitgang, ware het niet dat op dit moment alleen is vastgesteld dat het vaccin een HPV-infectie kan tegengaan, zonder dat is bewezen dat een virus de oorzaak is van baarmoederhalskanker.

De overheid licht de bevolking verkeerd voor door op internet en bij de schriftelijke oproepen te beweren dat het vaccin baarmoederhalskanker voorkomt. Opmerkelijk daarbij is dat een gratis vaccinatie voor jongens er niet inzit, met het argument dat er geen bewijs is dat het vaccin jongens beschermt tegen HPV.

Minister Klink besloot de vaccinatie gratis aan te bieden door het advies van de Gezondheidsraad die berekende dat het uiteindelijk leidt tot een jaarlijkse vermindering van circa 100 doden. Op voorwaarde dat minimaal 85 procent meedoet en het vaccin het hele leven minimaal gemiddeld 90 procent bescherming geeft tegen de twee types HPV.

Uit onderzoek blijkt dat als je al besmet bent met deze types HPV, een vaccinatie geen zin heeft. De overheid ziet desondanks helaas af van een HPV-controle, waardoor sowieso duizenden meisjes voor niets de prikken krijgen, zich onterecht deels beschermd voelen en onnodig blootstaan aan eventuele ernstige bijwerkingen van de prikken.

Slachtoffers

Maar de gevolgen van onterecht prikken kunnen nog groter zijn bij een aantal van de meisjes die al eerder met Gardasil zijn gevaccineerd. In 2008 heeft namelijk de Amerikaanse Food en Drugs Administration (FDA) berekend dat meisjes die al besmet zijn met HPV en toch dit vaccin toegediend krijgen 44,6 procent meer kans maken op de voorstadia van baarmoederhalskanker.

Verder heeft dit vaccin met name in de VS al vrij direct na vaccinatie tot tientallen doden, honderden gevallen van ernstige verlammingsverschijnselen en vele miskramen geleid. Dit moet genoeg aanleiding voor de Nederlandse regering zijn, sowieso de toelating van Gardasil serieus te heroverwegen.

Voor het Rijksvaccinatieprogramma heeft minister Klink gekozen voor Cervarix, een middel dat pas op de markt is en waar mede daardoor nog weinig bekend is over de negatieve bijwerkingen. De overheid neemt een groot risico als ze ervan uitgaat dat dit vaccin bij besmette meisjes niet vergelijkbare bijwerkingen heeft of meent dat de consequenties ervan te verwaarlozen zijn.

Het gaat namelijk over grote aantallen. Want doordat HPV-besmetting niet altijd door seksueel contact wordt overgebracht en zelfs al bij kleuters is aangetoond, is de aanname van minimaal 1 procent besmetting bij twaalfjarigen plausibel. Dit jaar worden dan, bij 85 procent opkomst, 3.825 meisjes gevaccineerd die daardoor misschien juist onnodig meer risico lopen op in ieder geval de voorloperletsels, zonder dat ze er zelf nota bene weet van hebben.

HPV-test

Het is aannemelijk dat het aantal dit jaar aanzienlijk hoger is, onder meer omdat veel van de meisjes van 13 tot 16 jaar al regelmatig seksueel contact hebben gehad. Door nu geen HPV-test aan te bieden en te verplichten, is uitermate onverstandig. Bovendien is, als zo'n test nu niet verplicht wordt, in de toekomst het nog moeilijker bewijsbaar of een vaccin eventueel werkt, omdat dan niet duidelijk is welke kinderen reeds besmet waren voor zij de vaccinatie kregen.

Momenteel zijn niet voor niets de meeste wetenschappers van mening dat het vaccin nog in de experimentele fase zit en vinden zij het opnemen van het vaccin in het vaccinatieprogramma niet noodzakelijk. Zeker in Nederland waar we samen met Finland de laagste sterftecijfers hebben, is een positief effect discutabel.

Tot een zelfde conclusie komen ook onder meer prof. dr. Habbema en drs Kok die in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde in het najaar van 2008 korte metten maken met het advies van de Gezondheidsraad om een HPV-vaccinatie op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma. Zij concluderen dat door de Gezondheidsraad bekeken zeven criteria er vijf onvoldoende scoren en het daarom beter is een HPV-vaccin voorlopig niet gratis aan te bieden.

Helaas is er te weinig politieke aandacht voor dit uitmuntende commentaar geweest en zitten we nu met een voldongen feit. Maar ook als er een HPV-test wordt verplicht en inderdaad sommige HPV-types kanker veroorzaken en dit vaccin een aantal jaren bijna 100 procent bescherming geeft, dan is het nog zeer de vraag of het verstandig is deze vaccinatie gratis te verstrekken.

Effect nul

Het belangrijkste argument van de Gezondheidsraad dat door vaccinatie jaarlijks honderd vrouwen over op termijn minder sterven aan baarmoederhalskanker klopt namelijk niet. Ten eerste wordt dit aantal theoretisch pas min of meer gehaald over circa 55 jaar als continu bij vrouwen tot hun 71ste jaar een goede dekkingsgraad is verwezenlijkt.

De komende tien tot vijftien jaar is het effect zo goed als nul. Tot 2064 betekent dat dus, indien het vaccin werkt, een gemiddelde vermindering van het aantal doden van 50 per jaar. Maar het cijfer is met name onzinnig, omdat de Gezondheidsraad ervan uitgaat dat het sterftecijfer al die jaren stabiel blijft.

Het RIVM verwacht de komende jaren wel een daling. Door betere behandelmethoden en screening daalde namelijk tussen 1980 en 2005 het aantal doden met 51 procent. Als deze trend zich voortzet, vermindert over vijfentwintig jaar zonder vaccinatie het aantal doden al van circa 200 nu, met 100 in 2034. Na 55 jaar kan dit een daling van 80 procent betekenen in 2064, wat het aantal doden dan reduceert tot 40. Het aantal levens dat theoretisch gered wordt met een vaccin is hierdoor uiteindelijk circa de helft daarvan, dus twintig in 2064 en gemiddeld van 2009 tot 2064 jaarlijks tien levens.

De significante vermindering zonder vaccinaties is haalbaar, omdat je ervan uit kunt gaan dat de komende jaren de screening en de behandeling van de ziekte verbetert. Op korte termijn kun ook je veel meer bereiken door de 30 procent die nu geen uitstrijkje laat maken, te activeren te komen of hun een zelftest aan te bieden. In combinatie met vijf jaar eerder beginnen met het afnemen van een uitstrijkje en betere voorlichting hoe je een betere weerstand opbouwt, levert nog sneller meer resultaat op.

Rookgedrag

Het stimuleren van een gezondere levenswijze is ook belangrijk. Als je de jeugd duidelijk maakt dat roken op zijn minst de kans op baarmoederhalskanker met 50 procent vergroot, kan het niet beginnen of ophouden met roken zelfs een positieve invloed hebben op het verminderen van ook andere vormen van kanker en hartaandoeningen.

Maar er is nog een belangrijk negatief aspect dat onvoldoende is meegewogen in de discussie van wel of niet vaccineren. Elk veiligheid- of gezondheidsmaatregel leidt bij de burger tot het nemen van grotere risico's. Dit effect wordt dikwijls schromelijk onderschat. Zo blijkt bijvoorbeeld dat mensen die een (anti)slipcursus hebben gevolgd, dusdanig meer risico nemen dat ze minstens 12 procent meer slipongelukken maken dan mensen die niet zo'n cursus hebben gevolgd.

Bij vaccinaties speelt gedragsverandering een belangrijkere negatieve rol als het tegen een ziekte is waar menselijk gedrag ook de ziekte voor een groter deel kan veroorzaken of voorkomen. In Sri Lanka bleek bijvoorbeeld eind vorige eeuw dat mensen die de choleraprik hadden gehad, die iets meer bescherming geeft dan de HPV-prik, toch eerder cholera kregen dan de mensen die niet waren geprikt. Nader onderzoek wees uit dat dit kwam omdat de gevaccineerde groep aanzienlijk minder risicomijdend gedrag vertoonde.

Het Huisartsengenootschap schreef in het Medisch Contact in november 2008 een kritisch artikel over het nut van een HPV-vaccin. Zij waren onder andere bang dat het mogelijke positieve effect van de prik averechts kan uitvallen, omdat meisjes minder snel een uitstrijkje laten maken als ze al gevaccineerd zijn. (PDF)

Onveilige seks

Maar er treden meer negatieve neveneffecten op. Men zal ook eerder geneigd zijn onbeschermd te vrijen, terwijl een condoom tot 70 procent bescherming geeft tegen alle HPV-virussen. Een aanwijzing dat onveiliger vrijen een plausibel gevolg is, is het feit dat sinds het aidsvirus redelijk onder controle is, onder homoseksuelen het onbeschermd vrijen aanzienlijk is toegenomen.

Als eenzelfde gedragsverandering zich bij de gevaccineerde vrouwen (en de mannen) gaat openbaren, worden zij ook eerder geÃ¯nfecteerd door de andere HPV-virussen, hebben zij ook een grotere kans op geslachtsziekten en neemt het aantal ongewenste zwangerschappen en abortussen toe.

Het eventuele positieve effect van een goed werkend vaccin van gemiddeld tien doden per jaar minder, wordt hierdoor weggevaagd. De kans is groot dat uiteindelijk de balans extreem negatief doorslaat is, zeker als HPV-geÃ¯nfecteerde meisjes, die nu worden gevaccineerd, daardoor eerder baarmoederkanker krijgen.

Het is daarom ethisch maar ook financieel onverantwoord deze vaccinatie gratis aan te bieden. Als de regering toch deze heilloze weg voortzet, zullen de komende tien jaar de vaccinatie- plus overheadkosten vermoedelijk gemiddeld jaarlijks ruim 30 miljoen euro bedragen.

Hoge kosten

Tot nu toe is een langdurige bescherming tegen HPV niet aangetoond. Als elke tien jaar herhalingsprikken nodig zijn, verdubbelen de kosten en verviervoudigen de kosten over dertig jaar. Na 55 jaar hebben de vaccinaties dan totaal circa 5,4 miljard gekost als de prikken in die periode tijd amper duurder worden en het geboortecijfer niet daalt.

Als baarmoederhalskanker rond 2065 nagenoeg niet meer voorkomt en men dan pas ook stopt met vaccineren, dan is er om een leven te redden gemiddeld 10 miljoen euro uitgegeven als de injecties goed werken, er geen lichamelijke nadelen aan kleven en er geen negatieve gedragsverandering plaatsvindt. Bij een kostenverhoging van jaarlijks circa drie procent en geen herhalingsprikken zijn de kosten overigens in totaal circa 4 miljard euro eind 2064.

Dit geld kan natuurlijk veel beter worden gebruikt om op andere wijzen wel aantoonbare gezondheidswinst na te streven, ook bij andere ziekten. Het beste is daarom dat de overheid zo snel mogelijk de 'meidenprik' uit het Rijksvaccinatieprogramma haalt, Gardasil definitief verbiedt en correcte informatie geeft over de bewezen effectiviteit van de prik en de mogelijke nadelige effecten van de vaccinatie.

Voorlopig is het verstandig ook Cervarix niet toe te laten, totdat duidelijk is dat het middel geen schadelijke neveneffecten heeft. Daarna mogen vaccinaties alleen betaald aangeboden worden, als er eerst gratis HPV-testen worden afgenomen en blijkt dat meisjes HPV-vrij zijn.

Peter de Kort is freelance publicist en vader van twee minderjarige dochters en een zoon.