Naar archief

UIT: NN #115 van 23 juli 1992† †

Anatomie van een katastrofe

Burokratie traineert AIDS-onderzoek

Het volgende artikel over AIDS-onderzoek in de Verenigde Staten werd al in het voorjaar van 1990 geschreven en gepubliceerd in de Village Voice, een New Yorks blad. Het artikel is dus wel enigszins gedateerd maar biedt een goed inzicht in de mediese- en onderzoeksproblematiek, waar groepen als ACT UP steeds tegen aanlopen. Dat onderzoeken onnodig stagneren door burokratiese rompslomp, gebrek aan financiŽn en wetenschappers die in de eerste plaats aan hun eigen carriŤre denken, daaraan is nog weinig veranderd.

In maart 1986 kwam er in het AIDS-onderzoek een belangrijke doorbraak. Het National Cancer Institute (NCI) maakte bekend dat een tot dan toe tegen kanker ingezet geneesmiddel, AZT, mogelijkerwijs het ziekteverloop van AIDS vertragen kon. Veertien andere medicijnen zouden eveneens getest worden. In juli worden door de federale regering in het ganse land onderzoekslaboratoria ingericht. Al in september verkorten de wetenschappers de proevenreeksen voor AZT, omdat er overtuigende resultaten voor de levensverlengde werking van het medikament waren. Plotseling was er hoop.†

Maar nu (mei '90), na 4 jaar en 60.000 doden, is AZT nog steeds het enige toegelaten medicijn voor HIV-geÔnfekteerden. Zeven van de veertien andere medicijnen moeten, net als een hele rij die daar nieuw bijgekomen zijn, nog getest worden. In de loop van dit jaar hebben de VS een kwart miljard dollar uitgegeven voor de AIDS Clinical Trial Groups (ACTG, vergelijkbaar met de NATEC in NL, zie NN #114), een door de federale autoriteiten geleid konsortium van medicijnentest- en onderzoeksinrichtingen, die daarmee tot de best uitgeruste kliniese onderzoeksinrichtingen uit de geschiedenis werden. De ACTG werd opgericht om nieuwe behandelingsmogelijkheden te ontwikkelen. Maar tot nu toe werden in plaats van nieuwe slechts al bekende medicijnen getest, en dat op tamelijk onefficiŽnte wijze:†

* AZT kan het ziekteverloop hoogstens 18 maanden vertragen; tot nu toe heeft de ACTG nog geen enkel ander antiviraal geneesmiddel als alternatief ontwikkeld.

* Mensen met AIDS hebben medicijnen nodig die het weerstandssysteem weer opbouwen, de ACTG heeft nog geen enkel geneesmiddel voor herstel van het afweersysteem ontwikkeld.

* Mensen met AIDS worden door 24 meestal ongeneeslijke infektieziekten en kankersoorten bedreigd; tot nu toe werden door de ACTG slechts voor enkele van deze ziekten geneesmiddelen ontwikkeld.

* Mensen met AIDS hebben geneesmiddelen nodig om tegen deze infekties afweer te krijgen, de ACTG heeft nog geen enkel preventief middel ontwikkeld.†

De toekomst ziet er niet beter uit. De enige antivirale substanties die op grote schaal getest worden, hebben dezelfde werkingswijze als AZT. Vele proefreeksen zijn door ondertussen veranderde standaards in de behandeling van AIDS overbodig geworden; toch wordt hier nog steeds onderzoeksgeld aan verspild. 80 Geplande tests laten wegens burokratiese rompslomp op zich wachten. De meeste bezorgdheid wordt echter opgewekt door de verwachte, ongehoorde kortingen op de financiŽle middelen. Gelijkertijd gaat men er van uit, dat het aantal AIDS-patiŽnten dit jaar tot 200.000 verdubbelen zal.†

Hindernissen

Als eerste wordt de Food and Drug Administration (FDA) doelwit van kritiek op het officiŽle AIDS-beleid, omdat de goedkeuring van nieuwe geneesmiddelen door de FDA langer duurt dan veel mensen met AIDS nog te leven hebben. In oktober '88 belegerden ACT UP en andere groepen deze dienst, een aktie die veel aandacht in het hele land trok en al snel tot resultaten leidde. Sindsdien zijn op snelle wijze 4 nieuwe geneesmiddelen toegelaten, waarmee sekundaire komplikaties van AIDS behandeld kunnen worden. Ook gedraagt de FDA zich nu iets royaler bij de voorlopige toelating en verdeling van geneesmiddelen waarmee de testfase nog niet afgerond is.†

Door deze verandering is nu duidelijk geworden dat de problemen ontstaan lang voordat de FDA daarbij betrokken is. Er zijn genoeg geneesmiddelen voorhanden die getest kunnen worden. De farmaceutiese industrie, de wetenschappers en laboratoria van het NCI ontwikkelen elke dag nieuwe werkzame stoffen. Elke week berichten mediese tijdschriften over mogelijke nieuwe behandelingsmethoden van AIDS en zijn komplikaties.†

Het eigenlijke probleem is de weg van de geneesmiddelen uit de laboratoria naar de mensen. De belangrijkste hindernis op deze weg is de ACTG. Van het uitkiezen van de werkzame stoffen voor de testrangorde tot de verbreding van de kennis is dit proces ver verwijderd van de feitelijke AIDS-krisis.†

Het mediese onderzoek in de VS kent hoge inzetten en nog hogere winsten. De wetenschappers zoeken naar bondgenoten in de regering, aan de universiteiten en bij de industrie. Zodoende krijgen ze meer middelen voor laboratoria en assistenten, kunnen ze hun onderzoeksresultaten in mediese tijdschriften publiceren en hopen er op, op een goede dag een prijs te winnen. †

Na de bezuinigingen door president Reagan aan het begin van de jaren tachtig stonden die wetenschappers er het beste voor, die reeds over goede kontakten met de farmaceutiese industrie beschikten - in het bijzonder op het gebied van de ontwikkeling van anti-viraal werkzame stoffen. Hoewel de ACTG oorspronkelijk als een alternatief voor de private sektor bedoeld was, werd ze al snel door de oude rotten uit de farmaceutiese industrie gedomineerd.†

Het 'National Institute of Health' (NIH) is zich van deze mogelijke belangentegenstellingen bewust. In december '89 stelde de NIH voor om wetenschappers in overheidsdienst het bezit van aandelen of opties van ondernemingen die zich bezighouden met produkten die door deze wetenschappers onderzocht worden te verbieden. Martin Hirsch van de Harvard University, en lid van een kontrolecommissie van de ACTG sprak zich weliswaar tegen deze maatregel uit maar gaf gelijkertijd toe dat bijna alle belangrijke wetenschappers van de ACTG een adviseursfunktie bij de farmaceutiese industrie bekleden. †

Donald Abrahams, een wetenschapper in dienst van de ACTG in San Fransisco, beantwoordde de vraag in hoeverre de farmaceutiese industrie het proces van het uitkiezen van geneesmiddelen beÔnvloedde met: "met geld lukt alles". Toch is het te eenvoudig om te stellen dat de medici zich aan de industrie verkocht hebben. Eerder is het zo dat de wetenschappelijke doelen van deze onderzoekers bij de ekonomiese doelen van de farmaceutiese industrie aansluiten. In plaats van iets tegen de sekundaire infekties te zoeken, waar de meeste mensen met AIDS aan sterven, zijn beiden namelijk hoofdzakelijk geÔnteresseerd in het vinden van een werkzame stof tegen het HIV-virus.†

De onderzoeker kan met een succesvolle anti-virale therapie een Nobelprijs winnen, voor de farmaceutiese industrie opent zich met een anti-viraal geneesmiddel een markt die giganties veel groter is als de markt voor geneesmiddelen tegen sekundaire infekties.†

Winsten

Mensen met AIDS hebben evenwel andere prioriteiten. Het wondermiddel tegen AIDS te vinden is een ontmoedigende opgave; veel experts houden het zelfs voor onmogelijk. Sekundaire infekties bij AIDS kunnen daarentegen eenvoudiger behandeld worden. De medicus is eerder in staat bakteriŽn en schimmels te behandelen als virussen. In het bijzonder de nieuwe groep van retrovirussen, waartoe ook het HIV behoort, stelt medici voor grote problemen. Veel van de infekties die bij AIDS optreden, zijn met al bekende en behandelbare ziekten vergelijkbaar. †

Het gaat er daarbij niet om, anti-virale substanties geheel buiten beschouwing te laten, maar om de juiste prioriteiten te stellen. Precies dat heeft de ACTG verzuimd. In januari werd in meer dan 80% van de 101 proefopstellingen van de ACTG AZT getest, hoewel dit geneesmiddel al sinds drie jaar op de markt is. Slechts 2,5% van de proefopstellingen testten antivirale substanties, die op een andere manier als AZT het HIV-virus aanvallen. Slechts een zesde van de studies betreft geneesmiddelen tegen sekundaire infekties en kanker.†

Toch beweert Mark Hirsch van 'Harvard': "Achteraf beschouwd, zijn de juiste studies georganiseerd en uitgevoerd". We hebben aan de ACTG enige belangrijke kennis te danken dat AZT het voortschrijden van de ziekte bij mensen zonder symptomen vertraagt, en dat de helft van de oorspronkelijk aanbevolen dosis net zo veel effekt heeft en dat met minder bijwerkingen. Enige kombinatiestudies met AZT hebben verdere kennis opgeleverd - bijvoorbeeld over de wisselwerking van AZT met Methadon bij voormalige drugsverslaafden. †

Maar is het werkelijk nodig om publieke gelden uit te geven om te onderzoeken hoe AZT zich verhoud met geneesmiddelen als 'Tylenol' en 'Quinine' (overal in de VS verkrijgbare pijnstillers)? Als je bedenkt wat voor een enorme winsten AZT fabrikant Burroughs-Wellcome al gemaakt heeft, dan is het toch een schande dat de ACTG deze studies niet door de fabrikant zelf heeft laten uitvoeren. Het uitgespaarde geld had dan voor andere onderzoeksgebieden aangewend kunnen worden.†

Stijfkoppigheid

Onlangs heeft de ACTG haar anti-virale onderzoek uitgebreid naar DDL en DDC, twee aan AZT verwante stoffen. Maar net als AZT hebben deze stoffen misschien maar beperkte toepassingen/werking. Waarom worden er niet anti-virale substanties intensiever getest, die het HIV-virus gedurende de groei aanvallen. Waarom zijn er geen studies naar de kombinaties van verschillende anti-virale substanties.†

En waarom wijdt men zich niet serieus aan onderzoek naar sekundaire infekties? De onderzoekers hadden zich van lult begin af aan de vraag moeten stellen: "waaraan sterven de meeste mensen met AIDS"? Het antwoord was eenduidig geweest: Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP). 80% Van de mensen met AIDS ontwikkelt een PCP en meer dan de helft sterft daaraan. In maart '87 zette de ACTG de werkstof Pentamidin Aerosol, een potentieel middel tegen PCP, helemaal boven aan de lijst van te testen geneesmiddelen. De volgende dertien maanden gebeurde er niets. Voor een onderzoekskommissie van het Congres schoof de verantwoordelijke van de ACTG de schuld op ontbrekende financiŽle middelen: "We hadden helaas niet genoeg personeel".†

In plaats van door de ACTG werd Pentamidin uiteindelijk door mensen met AIDS en hun artsen getest. In slechts een jaar bereikte de PWA (People with AIDS) zelfhulpgroepen met hun eigen studies de toelating van het geneesmiddel door de FDA. In de nutteloos verspilde tijd tussen de beslissing van de ACTG om het middel 'hoogste prioriteit' toe te kennen, en de uiteindelijke toelating, stierven 16.000 Amerikanen met AIDS aan PCP.†

Op de vraag hoe de ACTG zulke fiasko's in de toekomst vermijden wil gaf een woordvoerder het volgende antwoord: "Ik kan niet garanderen, dat dit niet nog eens gebeurt. Ik hoop alleen, dat over zulke voorstellen in de toekomst snel nagedacht en beslist wordt, in plaats van maandenlang daarmee te wachten".†

Inderdaad leverde de ACTG in 1990 de doorslaggevende aanknopingspunten voor de toelating van Flucanozol, een ongiftig middel voor de behandeling van schimmelinfekties. Maar niet ťťn studie houdt zich tot nog toe bezig met de vierentwintig infekties en soorten kanker, die men als mens met AIDS kan krijgen.†

De goede werkzame stoffen uitkiezen is slechts een eerste stap. Testreeksen moeten worden ontwikkeld, goedgekeurd en gekontroleerd; gegevens moeten worden verzameld, geanalyseerd en, wat het belangrijkste is, ter beschikking van de patiŽnten gesteld worden. De voorbereiding van een testserie door de ACTG is echter al een hindernisloop. De voorgenomen onderzoeken moeten door drie aparte commissies voorgedragen worden. In die commissies zitten wetenschappers die verschillende geneesmiddelen onderzoeken en zo met elkaar konkurreren. Het uitvoerend komitee van de ACTG, dat het laatste woord heeft, wordt door prominente virologen gedomineerd, die hun gezamenlijke onderzoek op een middel tegen HIV richten, en ook daar de grootste tests met het meeste prestige naar laten uitvoeren.†

De voorspraakprocedure kan alleen al jaren duren. Dan begint de speurtocht naar vrijwillige proefpersonen. De ganse procedure bij de ACTG is al berucht vanwege zijn traagheid, in tegenstelling tot onderzoeken die door betrokkenen geÔnitieerd en uitgevoerd worden (zgn. Community Based Trials).†

Daarnaast is er nog de schandalige situatie dat bij grote onderzoeksreeksen honderden mensen met AIDS placebo's in plaats van AZT kregen, dit terwijl AZT toen al ruim twee jaar vrijgegeven was. En hoewel de ACTG in juli '89 zelf de voordelen van een kleinere dosis AZT bekendmaakte, werden in de studies van de ACTG nog tot begin 1990 hoge doseringen voorgeschreven. De ACTG neemt niet eens notie van zijn eigen onderzoeksuitkomsten.†

Deze onflexibele houding beÔnvloedt niet alleen de speurtocht naar nieuwe proefpersonen in negatieve zin, maar ook de resultaten van lopende onderzoeken. Veel onderzoeken, onder andere de drie grote AZT-tests, zijn zonder resultaat beŽindigd omdat proefpersonen afhaakten of 'stiekem' andere geneesmiddelen gingen slikken.†

Gelijkertijd is er slechts een zeer kleine deelname van zwarten met HIV/AIDS, in het bijzonder van vrouwen en junkies, aan de ACTG-programma's. Toch is het heel belangrijk te weten hoe deze groepen op nieuwe middelen reageren, voordat die vrijgegeven worden. Het ACTG centrum aan de kliniek van de New Yorkse Universiteit Bellevue verzorgt bijvoorbeeld maar zes Afro-Amerikanen, terwijl het ziekenhuis duizend mensen met AIDS uit deze groep behandelt.†

Vertraging

Het verbaast nauwelijks, dat door de slepende onderzoeken, verwarde resultaten en te langzame bewerking de farmaceutiese industrie draalt om verdere geneesmiddelen voor proeven aan de ACTG aan te bieden. Een funktionaris van de NIH vertelde dat een zitting van de kommissie die beslist over nieuwe proeven met geneesmiddelen afgelast moest worden omdat er geen nieuwe middelen voorgedragen waren. Volgens wetenschappers hebben enkele ondernemingen hun interesse verloren om nog langer aan studies mee te doen.†

Het ligt in de aard van de zaak besloten dat de tijd voor de onderzoeksburokratie niet zo dringt als voor de mensen met AIDS. Het is bittere ironie, dat arrogante politici in Washington zich luidkeels voor het bevriezen van of korten van onderzoeksgelden uitspreken, terwijl er ontelbare potentiŽle geneesmiddelen voor de behandeling van AIDS getest kunnen worden. Er wordt verwacht dat in de komende twee jaar het aantal mensen met AIDS in de USA tot boven de 365.000 stijgt. We kunnen ons niet de luxe veroorloven erop te wachten, dat de ACTG zelf de misstanden uit de weg ruimt. Er mag geen uitstel plaatsvinden.†

Mark Harrington

[Bewerking: Yan]†

Naar boven
Naar overzicht dit nummer
Naar Jaargang 1992